2024年中国健康险保费达9774亿元，近十年年均增长超20%。医疗保险增长已超越重疾险股票配资通，成为健康险主流。2023年商业健康险赔付额达3848亿元，占直接医疗支出的6.77%，显著降低了患者自付比例。
此外，近几年健康险赔款金额增速明显快于保费增速，而健康险保费中一半是长期健康险，因此还计提了2.5万亿元准备金，以应对长期健康险赔付需要，这部分准备金相当于年度赔款支出的4~5倍。
普惠型健康险服务人群持续扩大，惠民保覆盖全国333个地市，2023年参保人数超7000万，三级以下城市占比78%，填补了基本医保与高端医疗之间的空白。大病保险作为基本医保的延伸，全国覆盖超10亿人口，2023年累计赔付超2000亿元，有效降低了因病致贫率。
进一步提升健康保险服务保障水平
党的二十大报告强调积极发展商业医疗保险、长期护理险，推动商业健康保险与健康管理深度融合。随着经济社会发展和居民健康意识提升，人民群众对优质医疗资源与创新药械的需求持续增长。国务院《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》提出，要“提升健康保险服务保障水平。扩大健康保险覆盖面。丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算。将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围”。由此可见，商业保险将成为创新药械多元支付的重要力量。
《2025中国创新药械多元支付白皮书》指出，单一依赖基本医保的支付模式难以满足群众对高价创新疗法的需求。建立多元支付体系是破解创新药械可及性难题的关键路径，包括商业健康保险、慈善援助基金等。
我国多元支付机制以市场化运作的商业健康险为主，但占比急需提升（目前商保仅为7.7%，个人负担49%，医保44%）。惠民保在创新药械整体支付规模占比太小（1%），提升商保支付贡献率是我们共同努力的方向。预测到2035年，商保贡献率有望达到44%，将大大降低个人自费负担（从49%降到20%左右），缓解基本医保压力（从44%降到36%）。
加强政策协同和产业融合
商业健康险需遵循保险基本规律，与基本医保形成既有分工又有合作的良性互动机制。社会保险强调社会共济与政府兜底，商业保险依赖市场机制与个体责任。社会保险是国家治理工具，商业保险是市场金融工具，两者互补构成多层次社会保障体系，但其运行的底层逻辑截然不同。
商业健康险药品目录与基本医保目录定位不同，需明确定位和划清边界，实现政策协同，发挥商业健康险的保障优势。
社会保险和商业保险之间明确定位和划清边界是为了更好地达到政策协同的目的。清晰定位后，两者政策可有效衔接，发挥商业健康险的保障优势，填补基本医保空白，满足多层次医疗保障需求。
政策协同有助于解决商保在筹资端的瓶颈，包括与产品研发、定价和理赔有关的“数据共享、系统对接、药械进院、处方流转、DRG政策豁免”等，推动创新药械的可及性与产业升级。
商业健康险药品目录是连接药企与保险公司的关键纽带，商保成为创新药械最大支付主体。商保通过特药（如惠民保）、带病体保险等与药企合作，构建风险共担机制，缩短创新药进院周期，推动药械可及性与产业升级（如上海“28条”政策推动创新药械入院时间从3~4年缩短至1年内）。
（作者系太平洋寿险原董事长、保险服务生态网络ISE发起人）
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徐敬惠
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